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2018年内科主治医师考试辅导资料：慢性肺源性心脏病
一、概述
是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
二、典型病史
原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。
三、典型体征
(一)肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征;肺动脉高压(肺动脉第二音亢进);右心肥大(三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动)。
(二)肺心功能失代偿期(包括急性发作期)：(1)呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。(2)心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。
四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查
2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)
4.动脉血气分
5.胸部影像学检查(CR或CT)
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
9.心脏彩超(PDE)
五、诊断依据
1. 肺、心功能代偿期： 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。
2. 肺、心功能失代偿期： 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。
3. 辅助检查诊断标准
1). X线标准：右下肺动脉扩张，横径≥15MM;其横径与气管横径比≥1.07;肺动脉段中度突出或其高度≥3MM;右心室增大。
2). 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，(需除外心肌梗塞)
3). 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。
六、鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型的心绞痛、心梗病史;⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史;⑶心电图;⑷X射线、心电图、PDE等左室大表现。
2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史;⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变;⑶PDE