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2018年内科主治医师考试考点：支气管原肺癌
支气管原肺癌(bronchogenic carcinoma)简称肺癌(1ungcancer)，是常见的肺部恶性肿瘤，约占肺部肿瘤的90%。近几年来，世界各地肺癌的发病率和死亡率有明显升高的趋势。肺癌已居男性恶性肿瘤之首位。我国大城市中男性肿瘤的发病率和死亡率亦均占恶性肿瘤的首位。可发病于各个年龄，一般40岁以后开始增加，70岁达高峰。男性发病高于女性。近年来女性发病率有所增加，男女比例约2：l。
【病因】
病因尚不很清楚，公认的发病因素有：
1.吸烟：烟雾中含有尼古丁、苯并芘、亚硝胺、一氧化碳和少量放射性元素钋等多种致癌物质。吸烟时间愈长、量愈大、开始吸烟的年龄愈小，发病率与死亡率愈高。其中吸烟时间长短比吸烟量多少更为重要。被动吸烟者比不吸烟者发病率高。
2.大气污染：肺癌发病率城市比农村高，大城市比小城市高，市区比市郊高，工业发达国家的发病率比不发达国家高，与工业燃烧废气中的3，4一苯并芘(BaP))相关。
3.某些职业性致肺癌因素：如石棉、煤焦油、芥子气、电离辐射、二氯甲醚、砷、铬、镍等。
4.肺部的慢性病变或瘢痕组织：如慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化患者，发生率较正常人群高。
5.此外还有病毒感染、真菌毒素(黄曲霉素)、维生素A缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等综合因素。
【分型及病理】
1981年世界卫生组织将主要的支气管肺癌分为8型。即鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、鳞腺癌(混合型)、类癌、支气管腺癌、间皮瘤。
1.鳞状上皮细胞癌(鳞癌)：最常见类型，约占原发性肺癌的40%～50%。80%～85%有吸烟史，好发于肺门附近的叶、段支气管小分叉处。鳞癌多向管内生长，可使管腔狭窄，形成阻塞性肺炎和肺不张。癌组织易变性坏死，形成空洞或脓肿。高分化鳞癌(I级)细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向;核畸变，染色深，细胞间桥多见，常呈典型的鳞状上皮样排列。中分化鳞癌(Ⅱ级)，癌细胞大小不均，角化珠少，核分裂相多，常呈丛状生长。低分化鳞癌(Ⅲ级)，细胞排列紊乱，核分裂相多。分化好的生长缓慢，转移较晚，常有局部肋骨破坏。
2.腺癌：有上升趋势，占25%左右。多发生在肺边缘小支气管的杯状细胞和粘液腺。典型的腺癌细胞腺体样或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞浆丰富，核多偏位，核膜较清楚。易转移至肝、脑，累及胸膜引起胸腔积液。
3.小细胞癌：是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。发病年龄相对较轻(40～50岁)。好发于肺门附近的大支气管，趋向粘膜下浸润。细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5一羟色胺、儿茶酚胺、组胺和激肽等，也可分泌特异性神经原性烯醇酶，引起各种副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，颇似淋巴细胞。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，确诊时70%已转移。肝，脑、骨髓、肾上腺为常见转移器官。
4.大细胞癌：好发肺门附近或肺周边的亚段支气管。发生转移比小细胞晚，手术机会较多。由大小不一的多边形细胞组成，呈实性巢状排列，常发生大片出血、坏死和空洞形成。癌细胞胞浆丰富，细胞核大，核仁明显，核分裂相多见。
5.细支气管一肺泡癌：又称肺泡癌，是一种分化好的原发性腺癌。生长方式及临床表现特殊，故单独分类。本病可分结节型和弥漫型。好发于中年，男女皆有。结节型生存期较长。手术切除机会多。本病的组织起源于Ⅱ型肺泡细胞。癌细胞内含有嗜酸性板层包涵体，细胞呈高柱状，核大小均匀，无明显异形，多位于细胞基底膜。胞浆丰富，呈嗜酸染色，癌细胞多沿支气管和肺泡壁生长，肺泡结构保持完整，肺泡腔内有粘液沉积。
6.混合型肺癌：不同癌细胞混合存在。以鳞癌和腺癌混合较多见。少数可见三种癌细胞共同存在。
【诊断】
(一)临床表现
常见症状为癌肿刺激支气管粘膜引起呛咳，无痰或有少量白色粘液痰。肿瘤增大，支气管腔狭窄，咳嗽带高音调金属音，局部可闻及哮鸣音。支气管远端阻塞性肺炎时可咳脓性痰。可有间断或持续痰中带血，偶可引起大咯血。肿瘤累及胸膜或纵隔，或侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经，则可出现不规则的胸部纯痛或尖锐的剧痛，局部有压痛，随呼吸及咳嗽而加剧。弥漫性肺泡癌可有气急进行性加剧，发绀。癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经可出现声音嘶哑。肿瘤压迫上腔静脉时，头部和上肢静脉回流受阻，头面部及上半身可出现瘀血、水肿。肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤，又称Pancoast瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Horner综合征。癌肿转移到其他器官如脑、肝、骨、肾上腺、皮肤等，可引起相应的症状和体征。
少数肺癌可引起多种肺外体征，又称副癌综合征。常见的有以下几种：
杵状指(趾)、肥大性骨关节病：肿瘤切除后可使症状减轻或消失，杵状指(趾)消失非常缓慢，肿瘤复发又可出现症状。
内分泌紊乱症状：Cushing综合征甲状旁腺样激素分泌过多，出现多尿、烦躁、心动过速、心律失常、高血钙、低血磷和精神紊乱等;分泌促性腺激素引起男性乳房增生，常伴骨关节病。合成并分泌抗利尿激素，可引起稀释性低钠综合征，全身水肿、嗜睡和定向障碍等水中毒综合征。此外，还可以出现肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、多发性周围神经炎等神经肌肉综合征，以及皮肤炎、贫血、血红蛋白异常、血小板减少、嗜酸陛细胞增多、类白血病样反应、游走性血栓性静脉炎、肾病综合征等临床症状。
(二)X线表现
1.中央型肺癌：肿瘤向管内生长可阻塞支气管，不完全阻塞时可出现局限性肺气肿，远端感染可表现为肺炎或肺脓肿征象。完全阻塞可出现肺不张，有时伴有肺门淋巴结肿大时可出现下缘呈S状的肿瘤征。有时可表现一侧肺门增大或不规则的肺门肿块。
2.周围型肺癌：早期可表现片状、边缘不清的淡薄阴影，也可表现小结节阴影，边缘毛糙。肿瘤再增大可呈圆形或类圆形的肿块，密度高，边缘清楚，可呈分叶状，有脐凹或细毛刺征。肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管呈增粗的条索状阴影，最后可见肺门淋巴结肿大。肿瘤继续增大，癌细胞坏死，可呈现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，甚至可呈空泡状，如有感染可见液平。肺癌发生支气管播散，可见似支气管肺炎的片状阴影。
3.细支气管肺泡癌：结节型，多呈单个的圆形阴影。如为弥漫型，两肺有大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深，随病情发展可逐渐增大、增多，融合成大片阴影。
(三)诊断要点
肺癌的治疗效果取决于早期诊断。早期症状：
1.刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效。或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;
2.持续痰中带血而无其他原因可解释;
3.单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变;
4.反复同一部位的肺炎;
5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无脓痰、抗生素治疗效果不佳;
6.原因不明的四肢关节痛，杵状指(趾);
7.x线有肿瘤征象;
8.原有肺结核病灶已稳定，其他部位出现新的病灶，或在抗结核治疗下阴影增大，或空洞形成。出现上述症状均应疑有肺癌，然后作下列各项检查。
有时1次检查未获结果，还要反复进行检查。
(1)X线检查：平片正侧位X线摄影，病灶断层或CT检查，病灶太小可作薄层CT扫描，1.5～3mm以及快速双螺旋式CT对≤3cm的病灶可作出诊断。
(2)脱落细胞检查，一定是深部咳出的新鲜痰，阳性率可达70%～90%。
(3)纤维支气管镜检查：可见支气管的间接或直接征象，在管腔内肿瘤可活检，或刷取粘膜作细胞学检查，冲洗液可找脱落细胞。对周围型的可通过纤支镜进行肺活检，支气管内间接征象可用针刺吸引作细胞学检查，总阳性率80%一90%。此外，还可通过纤支镜对已知肺癌局部行激光或药物注射治疗。
(4)活组织检查：浅表淋巴结、前斜角肌脂肪垫作病理检查，可判断有无转移和细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，以指导手术治疗。
(5)放射性核素扫描：对肿瘤有无转移特别是骨转移有帮助。
(6)血清学检查：包括多种活性物质，如激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。仅可作参考，无特异性。
(7)剖胸探查：对高度怀疑肿瘤，经上述各项检查不能确定而又有手术切除条件者，应尽早手术切除，同时可作诊断。
(四)鉴别诊断
1.肺结核
(1)结核球：多见于年轻患者，常位于结核好发部位，边界清楚，可有包膜。密度较高有时可见钙化点，周围可见纤维结节状卫星病灶。
(2)肺门淋巴结结核：多见于儿童、青年，多有发热等中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。
(3)粟粒性结核：年轻患者有发热等全身中毒症状，呼吸道症状不明显，x线上病灶呈大小均等、分布均匀、密度较淡的粟粒状结节。
2.肺炎：肺炎有中毒症状，起病急，抗生素治疗病灶吸收快。炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。但注意肿瘤患者阻塞性肺炎的可能。
3.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。x线胸片呈均匀的大片炎性阴影，其中有薄壁空洞及液平。血常规中性粒细胞和白细胞总数增高。
4.结核性胸膜炎：癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎鉴别。癌性胸腔积液，无中毒症状，多为大量血性胸液，抽吸后生长快，有胸痛时呈持续性进行性加剧。胸液反复找癌细胞6次以上可得阳性结果。
5.纵隔淋巴瘤和肺部其他良性肿瘤。