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《初级护士》2017基础护理考点五:压疮

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2017-07-08 04:07

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  《初级护士》2017基础护理考点五:压疮

  (一) 概念压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死,又称为压力性溃疡。

  (二) 压疮发生的原因

  1. 力学因素① 压力: 垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压,可导致毛细血管血液循环障碍,造成组织缺氧,持续超过2小时,就可能引起组织不可逆的损害,导致压疮的发生。② 摩擦力: 病人在床上活动或搬运病人时,皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦,易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后,再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时,更易发生压疮。③ 剪切力: 剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移动所引起的,由摩擦力和压力相加而成。

  2. 理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激,极易致皮肤损伤。

  3. 全身营养不良或水肿抵抗力弱,一旦受压缺血、缺氧更为严重,易导致皮肤破损。

  4. 使用石膏绷带、夹板及牵引时松紧不适,衬垫不当,均可致局部组织血液循环障碍。

  (三) 压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。① 仰卧位: 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常发生于骶尾部。② 侧卧位: 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。③ 俯卧位: 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。④ 坐位: 发生于坐骨结节处。

  (四) 压疮的分期及临床表现① 淤血红润期: 为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛,但皮肤表面无破损。② 炎性浸润期: 红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻,受压皮肤表面颜色转为紫红,皮下产生硬结,表皮出现水疱。水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛。③ 浅度溃疡期: 表皮水疱破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡,病人感觉疼痛加重。④ 坏死溃疡期: 感染向周边及深部扩展,侵入真皮下层和肌层,可达骨面。脓性分泌物增多,坏死组织发黑,有臭味,严重者细菌入血易引起败血症。

  (五) 压疮的预防控制压疮发生的关键是预防,预防和杜绝压疮的发生要做到“七勤”,即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

  1. 避免局部组织长期受压① 一般每2小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次,建立床头翻身记录卡。② 保护骨隆突处和支持身体空隙处。③ 正确使用石膏、夹板、绷带。

  2. 避免局部理化因素的刺激① 保持皮肤清洁、 干燥;不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。② 床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无皱褶、无碎屑。③ 便器应无破损。

  3. 促进局部血液循环① 手法按摩: 全背按摩: 协助病人俯卧或侧卧,暴露背部;先用温水进行擦洗,再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始,沿脊柱旁向上按摩,至肩部后环形向下至尾骨止,如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指的指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处;局部按摩: 蘸少许50%乙醇,以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤,作压力均匀的环形按摩,压力由轻到重,由重到轻,每次3~5分钟。② 电动按摩器按摩。

  4. 改善营养状况给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力及组织修复能力。

  (六) 压疮的护理① 淤血红润期: 及时去除病因,防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿等刺激,保持局部清洁、干燥,促进局部血液循环,改善全身营养状况。② 炎性浸润期: 保护皮肤,避免感染。对未破的小水疱可用无菌纱布包扎,并减少摩擦,预防感染,促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎。③ 浅层溃疡期: 使创面清洁干燥,促进愈合。浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜覆盖紧贴于创面,1~2日更换一次;如创面有感染可用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面,再用无菌敷料包扎。④ 坏死溃疡期: 去除坏死组织,保持引流通畅,祛腐生新促进愈合。处理创面时应尽量将坏死组织剪去,如溃疡较深,引流不畅时,应用3%过氧化氢等溶液冲洗,防止厌氧菌生长。也可用红外线,高压氧。对大面积、深达骨质的压疮,可采用外科治疗,如手术引流、植皮等。

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