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2018年妇科主治医师考试要点：生殖器结核
由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势
一、传染途径
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。
常见的传染途径
1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。
2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器
3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。
生殖器结核潜伏期很长，可达1-10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。
二、病理
1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%-100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。
2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%-80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小
3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%-30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%-20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。
三、临床表现
生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重
(一)不孕
由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能;子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。
(二)月经失调早期
因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。
(三)下腹坠痛
由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
(四)全身症状
若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。
(五)全身及妇科检查
由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
四、诊断
1.多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时;
2.慢性盆腔炎久治不愈时;
3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。
五、辅助诊断方法
1.子宫内膜病理检查
是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。
由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能，如有条件可将部分刮出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应作活组织检查确诊。
2.x线检查
(1)胸部X线摄片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。
(2)盆腔X线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：
①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状;
②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;
③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶
④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查
能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处作活组织检查。作此项检查时应避免肠道损伤。
4.结核菌培养与动物接种
若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上，但需时间较长，难以推广
5.其他检查
白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎;活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核病变;旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。
六、鉴别诊断
1.非特异性慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多，闭经极少见;而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。
2.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊
3.卵巢肿瘤
结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别;结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和生殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。
4.宫颈癌
宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。
七、治疗
l.支持疗法
2.抗结核药物治疗
3.手术治疗
八、预防
增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。