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2018年妇科主治医师考试重点：妊娠晚期出血
1、胎盘早剥(Placental Abruption)：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
2、病因：孕妇血管病变;机械性因素;宫腔内压力骤减;子宫静脉压突然增高
3、病理：底蜕膜出血→形成血肿→胎盘剥离
4、类型：显性剥离;隐性剥离;混和性剥离
5、子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处明显，称子宫胎盘卒中，又称Couvelaire Uterus。此时，肌纤维的收缩力减弱
6、胎盘早剥的临床表现
症状 | 体征 | ||
Ⅰ度 | 多见于分娩期，胎盘剥离面积小(＜1/3) | l 常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显 | l 子宫软，大小与妊娠周数相符 l 胎位清楚，胎心率正常 l 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹可诊断 |
Ⅱ度 | 胎盘剥离面1/3 ~1/2 | l 突发的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。 l 无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。 | l 子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。 l 胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇 l 胎位可扪及，胎儿存活 |
Ⅲ度 | 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过1/2，有较大胎盘后血肿 | l 临床表现较Ⅱ度加重，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克表现 | l 子宫张力大，硬如板状，于宫缩间歇期也不松驰。 l 胎位扪不清，胎心消失 l 无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb |
7、辅助检查
l 超声检查：胎盘与子宫壁之间有边缘不清楚的液性暗区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
l 实验室检查：DIC筛查试验、纤溶确诊试验
8、并发症
l DIC和凝血机制障碍：从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统引起DIC
l 产后出血
l 急性肾功能衰竭
l 羊水栓塞
l 胎儿宫内死亡
9、处理
l 抗休克：补充血容量
l 及时终止妊娠：阴道分娩、剖宫产
l 防治产后出血：分娩后及时应用缩宫素，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。
l 防治DIC：补充凝血因子，肝素的应用，抗纤溶药物的应用
l 防治肾功衰：每小时尿量<30ml，需及时补充血容量; 若血容量已补足而尿量< 17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。
l 抗感染：
10、前置胎盘(Placenta previa)：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。
11、病因及发病机制：
l 子宫内膜病变与损伤(水土流失)
l 胎盘异常或面积过大(挤占地盘)
l 受精卵与滋养层发育不同步错失良机)
12、分类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘
13、临床表现
症状：阴道流血(无诱因、无痛性、反复性)
体征：
l 一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。
l 腹部体征：子宫大小与停经月份相符;胎先露高浮，胎位异常;宫缩间歇期，子宫完全放松;有时可听到胎盘杂音
13、处理
1)期待疗法
l 宫缩抑制剂：硫酸镁、盐酸利托君
l 促进胎肺成熟：地塞米松
l 预防感染：广谱抗菌素
l 可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂
l 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧
l 禁止性生活及阴道检查、肛诊，
l 预防便秘、纠正贫血、促进胎儿发育
2)终止妊娠：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠;胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟
3)紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。
14、前置胎盘与胎盘早剥的鉴别
胎盘早剥 | 前置胎盘 | |
病史 | 高血压、外伤 | 无诱因 |
症状 | 腹痛剧烈，失血与出血不一致 | 无腹痛、失血与出血一致 |
体征 | 子宫压痛、板状腹，胎心不清 | 子宫软，胎心可好 |
B超 | 胎心变异、宫口无胎盘 | 宫口有胎盘 |
产后检查 | 胎膜破口与胎盘>7cm | 胎膜破口与胎盘<7cm |