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2018年《传染病学》内科主治医师诊疗技术与常规：细菌性痢疾
一、诊断要点
1. 流行病学：全年均有发生，以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。
2. 临床表现：潜伏期1～2日(数小时～7日)。
(1) 急性细菌性痢疾
1) 普通型(典型)：起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次至数十次，量少，为粘液脓血便。有左下腹痛，肠鸣音亢进。病程一般为1周左右;
2) 轻型(非典型)：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有粘液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重。病程3～7日，也可转为慢性。
3) 中毒型：多见于2～7岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状，可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。
① 休克型：主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。
② 脑型：以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。
(2) 慢性细菌性痢疾：指急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者。
1) 慢性迁延型：主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。
2) 急性发作型：有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便。
3) 慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。
3.实验室检查
(1) 血象：急性期可有白细胞轻至中度增高，中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。
(2) 粪便检查
1) 外观多为粘液脓血便：镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。
2) 病原学检查：粪便培养有痢疾杆菌，应常规作药物敏感试验。
(3) 免疫学检查：有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等，快速简便，敏感性好，有利于早期诊断。
(4) 乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查。
二、鉴别诊断
急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别;慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别;中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。
三、治疗原则
1. 急性菌痢
(1) 一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。
(2) 病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星(norfloxacin)，成人0.2～0.4g，每日4次口服，小儿20～40mg/kg/d,分3～4次，疗程5～7日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效;
(3) 对症治疗：高热可用退热药及物理降温;腹痛剧烈可用解痉药如阿托品;毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。
2. 慢性菌痢
(1) 一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢性疾病。
(2) 病原治疗
1) 应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗;
2) 联合应用2种不同抗生素，疗程须长，须重复1～3个疗程;
3) 可应用药物保留灌肠，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100～200ml，每晚一次，10～14日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。
4) 中医辩证施治
(3)对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物;调整肠道菌群失调可用微生态制剂。
3. 中毒型菌痢
(1) 一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作。
(2) 病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服。
(3) 对症治疗
1) 降温镇静：高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。
2) 防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉输液维持;同时予以5% 碳酸氢钠3～5ml/kg，纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上，可应用山莨菪碱，成人10～30mg/次，儿童0.2～2mg/kg静脉推注，每5～15分钟一次，待面色红润，血压回升后可停用。如血压仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭者，可用西地兰。可短期应用肾上腺皮质激素。
3) 防治脑水肿及呼吸衰竭：大剂量山莨菪碱治疗(用法同上);应用20%甘露醇治疗，1～2g/kg静注，每4～6小时1次;吸氧，保持呼吸道通畅。如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。
四、预 防
应采取切断传播途径为主的综合措施。
1. 管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者;从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。
2. 切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生;搞好个人及环境卫生;做好“三管一灭”。
3. 保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。
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