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2018年《传染病学》内科主治医师诊疗技术与常规：败血症
一、诊断要点
败血症无特异的临床表现，多无明确潜伏期。但如能发现原发灶，则不仅对败血症的诊断有利，也可据以推测可能的致病菌，如原发灶为疖肿多为金葡菌，胆管和泌尿系多为大肠杆菌等。
1. 主要临床表现
(1) 毒血症状：起病急骤，常有寒战，高热，发热可为各种热型，驰张热，间歇热多见，可有全身不适，头痛，肌肉关节疼痛，软弱无力等，少数患者有恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠症状，重者有中毒性脑病，中毒性心肌炎，肝炎，肠麻痹，感染性休克，DIC等。
(2) 皮疹：瘀点多见于躯干，四肢，眼结膜，口腔粘膜等处，数量不多。可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌感染可致坏死性皮疹。
(3) 关节症状：主要为关节红肿、疼痛、活动受限。
(4) 肝脾肿大：一般轻度肿大，仅于发生中毒性肝炎或肝脓肿时肝大明显及伴压痛。
(5) 迁徒性损害:可有皮下脓肿、深部脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎、急性及亚急性心内膜炎等。
2. 不同致病菌败血症的临床特点
(1) 金葡菌败血症：急起发病：寒战高热，体温达39～41℃，瘀点多见，关节症状明显，可伴肺脓肿，肝脓肿，化脓性脑膜炎，骨髓炎，皮下脓肿等，严重者并发急性或亚急性心内膜炎。
(2) 表皮葡萄球菌败血症：以院内感染多见，耐药情况严重。常见于体内异物留置后，如人工瓣膜，人工关节，各种管道及起搏器等。
(3) 革兰氏阴性杆菌败血症：以院内感染多见，体质差且伴有影响机体免疫机能的原发病者易发。常有双峰热，相对缓脉，部分可有体温不升，迁徒性病灶少，约40%发生感染性休克，严重者出现多脏器功能衰竭、DIC等，绿脓杆菌败血症病情凶险，可有中心坏死性皮疹。
(4) 肠球菌败血症：泌尿道是常见入侵途径，易发生心内膜炎及耐药菌多见。
(5) 厌氧菌败血症：主要为脆弱类杆菌，表现与其他败血症相似，但黄疸发生率高，易并发血栓性静脉炎和迁徒性脓肿，还易并发肺炎。
(6) 真菌性败血症：主要为院内感染，多见于免疫功能低下者或严重原发病的后期，特别是联合应用抗生素及皮质激素者以白色念珠菌多见。临床症状可被原发症及伴发的细菌感染掩盖，当免疫缺陷或严重疾病后期，在用足量抗菌药后未能控制感染者，应考虑本病可能。
3. 特殊类型败血症
(1) 新生儿败血症：主要临床表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎糜、呼吸困难、黄疸、惊厥等，易并发中枢神经系统感染。主要病原菌为大肠杆菌、B组溶血性链球菌，金葡菌等。
(2) 老年人败血症：病原菌以革兰阴性杆菌多见，也可有金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌，易并发心内膜炎。
(3) 烧伤后败血症：多发生在烧伤2周内，致病菌常为金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌。症状较重，有过高热，也可是低温状态，弛张热多见，易发生中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性肠梗阻。
(4) 院内感染败血症：绝大多数在有严重疾病基础上发生。常见致病菌为大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡菌。表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等。耐药严重，治疗效果差。
4. 实验室检查
(1) 常规检查：白细胞总数增多，10-30X109 /L，中性增高有核左移，嗜酸细胞减少或消失。少数白细胞不高但中性增高。
(2) 病原学检查：血培养，在抗菌药使用前多次反复培养，有条件应同时作常规厌氧及真菌培养，也可进行骨髓培养，阳性率较高，分离病原菌后应作药敏及联合药敏测试。
(3) 其他检查：鲎溶解物试验可测试血清等标本中革兰氏阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌。
二、鉴别诊断
应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、风湿热、深部淋巴瘤、病毒性感染等鉴别。
三、治疗原则
1. 一般治疗：给予适量营养和维生素C等，加强护理，维持水电解质和酸碱平衡，并按需要经予输血、血浆白蛋白或丙种球蛋白。
2. 对症治疗：有严重毒血症状者在足量有效抗生素应用的同时，给予短程(3～5日)中等剂量肾上腺皮质激素治疗。
3. 病原治疗：
原则：留取血或其他体液标本后即开始，根据病史资料估计可能的感染菌给予合适的抗生素，根据药敏调整药物，一般二种有效抗菌药联合应用。
(1) 葡萄球菌败血症：对青霉素敏感者，首选青霉素(800~1600万单位/日)。否则根据药敏选用头孢类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等抗生素。
(2) 溶血性链球菌败血症：青霉素与氨基糖甙类联合应用。
(3) 肺炎球菌败血症：青霉素首选，如耐青霉素或过敏，则选用头孢类、大环内酯类等药物。
(4) 肠球菌败血症：首选青霉素或氨苄西林+氨基糖甙类(链霉素除外)联合应用，青霉素或氨苄西林需加大药量。
(5) 革兰阴性杆菌败血症：广谱青霉素或头孢类与氨基糖甙类合用。
(6) 厌氧菌败血症：甲硝唑或替硝唑与氨基糖甙类合用。
(7) 真菌败血症：两性霉素B为首选，咪康唑、氟康唑等均可选用。
四、预 防
加强围产期保健，做好婴儿室、外科病房、烧伤病房、脏器移植室及易感者的防护隔离工作，严格无菌操作，合理使用皮质激素及广谱抗生素等。
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