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2018年《传染病学》内科主治医师诊疗技术与常规：白喉
一、诊断要点
1. 流行病学：秋冬季发病最高。需注意有无白喉预防接种史和与白喉病人接触史，以及当时当地有无白喉流行。
2. 临床表现
(1) 潜伏期:1～7日,多为2～4日。
(2) 起病骤急、发热、寒战、咽喉疼痛。
(3) 咽、扁挑体白喉，发病24小时内，在扁挑体隐窝部，悬雍垂及咽部形成不易脱落的白色伪膜。
(4) 喉和支气管白喉，有发热，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，症状迅速恶化，出现吸气性呼吸困难。
3. 并发症
(1) 心肌炎：发病1～7周，多见于第二周，出现心律紊乱，第一心音低钝，心电图可有T波及S-T段改变，P-R间期延长及传导阻滞，严重者可导致充血性心力衰竭。
(2) 神经炎：常在心肌炎出现后，发病第三周出现软腭麻痹，发音呈鼻声，饮水可由鼻流出。发病第五周，可出现眼肌麻痹，眼脸下垂，视力模糊和斜视。发病第5～7周可产生膈肌麻痹，如同时出现肋间神经麻痹，可导致呼吸麻痹而死亡。发病第6～10周，出现肢体驰缓性麻痹，深腱反射消失。
(3) 凡在咽喉部出现假膜，特别是波及悬雍垂，假膜呈灰或黑色，不易擦去者应考虑白喉。
4. 实验室诊断
细菌学检查：咽拭子直接特殊染色镜检，或培养4小时后，在荧光显微镜下，用特异抗血清作荧光染色。该菌是否产生毒素，还需进行琼脂扩散试验，动物接种及组织培养。
二、鉴别诊断
传染性单核细胞增多症，链球菌性咽炎，白血病并发坏死性、渗出性、溃疡性咽炎(奋森氏咽峡炎)均可形成伪膜，应与白喉伪膜相鉴别，前者的伪膜易剥脱，结合细菌学及全身检查是可以区别的。
三、治疗原则
1. 抗毒素：应及早予以足量，其剂量如下表：
临床型 用量(万单位) 注射途径
前鼻 1 ～ 2 肌肉或静脉
扁挑体 1.5～2.5 肌肉或静脉
咽 2 ～ 4 肌肉或静脉
喉 2 ～ 4 肌肉或静脉
混合 4 ～ 5 静 脉
给药前必须以1:1000稀释液作皮内注射，一次静脉给药不应超过40毫升，如过敏者，可按下列方法脱敏。
(1) 0.1ml 1:20 皮下注射;
(2) 0.1ml 1:10 皮下注射;
(3) 0.1ml 不稀释 皮下注射;
(4) 0.3ml 不稀释 肌肉注射;
(5) 0.5ml 不稀释 肌肉注射;
(6) 其余的治疗剂量，从肌肉或静脉给药。
在治疗过程中，若发生过敏反应，下一次的剂量必须减半，如出现严重的变态反应，即注射肾上腺素，按过敏性休克处理。
2. 抗生素：首选青霉素、青霉素过敏者可用红霉素。
3. 支持治疗：维持水电解质平衡，出现软腭麻痹者可鼻饲。
4. 呼吸道梗阻，应早期气管切开。
5. 防治心肌炎。
四、预 防
1. 主动免疫：6岁以下儿童要注射百-白-破疫苗。
2. 被动免疫：对密切接触病人者，可注射白喉抗毒素。
3. 病室内每天要进行空气消毒。
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