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2018年骨外科主治医师专业知识：松毛虫性骨关节炎
一、概述
松毛虫性骨关节炎(pine moth osteoarthritis)是指直接或间接接触松毛虫活体、尸体或虫毛引起的骨关节炎。我国南方较多见，季节性强，发病以10 月份最多，常呈局部暴发流行，侵袭皮肤、骨和关节。发病年龄在20-49岁中年多见。
二、病因和发病机制
(一)病因
毛虫性骨关节病是指直接或间接接触松毛虫活体，尸体或虫毛引起的骨关节病变，是全身疾病中的一部分。 松毛虫一般有6个龄期。第1～2期的松毛虫还未长毒毛，第3～4期的毒毛尚不发达，5～6期的松毛虫毒毛及毒腺细胞很发达，是致病的时期。该期的松毛虫的胸节有发达的中空毒毛，每根毒毛的毛窝均有毒腺细胞，分泌毒液进入毒毛管腔。松毛虫成虫时，毒毛立于虫壳外，故虫茧也具有高度的致病性。即便死虫跌落地面或水中，也极易致病。
松毛虫盛发季节，如在虫区砍柴、割草或在污染的水田中割稻等劳动中，接触了松毛虫活体，尸体，毒毛或污染的衣物，柴草，水等均可发病。已经流行病学调查及动物实验研究所证实，故命名为松毛虫病。松毛虫的毒毛及毒腺细胞分泌的毒素与皮肤接触后进入人体内，可引起过敏类免疫性炎症反应，主要侵犯皮肤及骨关节，有时眼、耳廓也可受累。
(二)发病机制
发病的机理尚未明确。有学者认为是毒毛刺入人体的皮肤后，毒素进入血液循环，引起毒血症所致，但动物实验未能证实。又由于在发病的早期用抗过敏药物可迅速控制病情，故有些学者推论发病的机制为变态反应，但也未能得到有力的证实。又有学者认为是感染所致，因在病变关节或皮肤硬结的病变中抽出脓性的液体，曾培养出金黄色葡萄球菌，白色葡萄球菌，绿脓杆菌等。病理表现符合低毒性感染，但多数的局部抽出的液体培养为阴性。以上各种的看法，均未能提出本病明确的发病机理，还有待于今后进一步的研究。
三、病理改变
本病引起的主要病理表现为：关节结缔组织和滑膜水肿、充血、增厚。滑膜表面粗糙，有少量血性粘稠渗出液。肌腱光泽减少，粗糙。血管壁增厚，内膜肿胀增生，伴轻度透明性变。后期以血管和纤维组织增生为主，有轻度炎性细胞浸润。关节软骨面因破坏而粗糙，关节腔变窄，逐渐形成纤维性僵直或骨性强直。
四、临床表现
临床上可以分为皮肤型、骨关节型、肿块型和混合型四种，其中骨关节型约占30%-90%.病变多发生在接触后2天，也有长达30天才发病。全身症状较轻或无。一般体温增高达38℃左右，少数有畏寒、发热、头痛、全身乏力、食欲减退等，持续2-3天后逐渐消退。局部有淋巴结肿大、疼痛、渐至关节强直。部分病人可合并化脓性感染，出现经久不愈的瘘管或窦道。
五、实验室及其他检查
(一)实验室检查60%以上的患者血象中嗜酸性白细胞增多，50%～60%的病人的白细胞总数在1万/mm3以上，血沉增高者约40%～70%.软组织肿块或关节穿刺液常呈淡黄色或绿黄色粘稠胶状液，偶而带血性。细菌培养多呈阴性。少数有金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌或绿脓杆菌生长。
(二)X线检查：
在急性期多为阴性，多数在发病后一个月左右可见骨质改变。发病12天左右，X线片上可表现软组织肿胀关节周围密度增高影，皮下脂肪透明度减低，关节囊肿大。以后少数病例在邻近的软组织出现钙化及骨化影。早期骨质疏松，继而骨质边缘模糊，呈虫蚀样破坏，常见于肌腱、韧带附着的骨突区，如股骨的粗隆，尺骨鹰嘴，桡骨茎突。多数病例在骨破坏区有单层细条状骨膜反应，有的呈骨刺样或呈花边状。
慢性期主要是原来小的骨破坏区周围增生硬化，形成边缘清楚硬化的小环形病灶。小管状骨受累表现为整个骨干的增粗。若骨骺或干骺端有破坏可累及骺线;引起骨骺的早期融合。骨质改变中未见有死骨形成的表现。
关节改变除早期表现肿胀阴影及骨质疏松外，可见关节的间隙不对称性狭窄，软骨面不平，变形，有时可见半脱位。软骨下常有骨质的破坏。慢性病变主要为骨质增生及硬化，有关节自行融合的可能，形成关节强直。
六、诊断和鉴别诊断
存在地区性暴发，有接触松毛虫或污染物病史，结合上述的临床表现和X线检查可以确诊。主要与结核、化脓性感染和类风湿性关节炎鉴别。
七、治疗
(一)急性期接触后应立即用肥皂水、草木灰水清洗，或局部涂以淡氨水。急性期可以用肾上腺皮质激素、抗过敏药和消炎止痛药，如氯苯那敏(扑尔敏)、非甾体类抗炎药等治疗。局部病灶处可用0.5%～1%普鲁卡因加强的松龙作病灶周围封闭;或封闭加蜈蚣、白芷，蛋清外敷，一日一次。关节保持功能位。一般经早期治疗后，1个月左右可完全恢复。
(二)慢性期有下列情况者应行病灶切除和关节融合术或截骨成形术：
1、合并瘘管和窦道者;
2、关节强直于非功能位;
3、关节疼痛影响劳动和休息者。对年龄较大者，在病情稳定后，可行人工关节置换术。
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