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2017年卫生资格:内科主治医师知识点

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2017-01-10 14:55

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  (一)肺炎的诊断

  根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,可做出初步诊断。对于临床表现不典型者,需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。

  (二)肺炎的鉴别诊断

  1.肺结核 浸润性肺结核与轻型肺炎相似,但前者发病缓慢,中毒症状相对较轻,可有反复咯血,病灶常位于肺尖,X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦,X线呈大片密度增高阴影,其中有多个不规则的薄壁空洞,对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性,病程长,抗结核治疗有效。

  2.其他病原菌引起的肺炎

  (1)金黄色葡萄球菌肺炎 常发生于儿童或年老体弱者,中毒症状严重,身体其他部位有化脓性病灶,如疖、痈等;咳粉红色乳样或脓性痰;肺部X线检查具有特征性,常为多发性病灶,且在短期内变化很大,常迅速扩展,多并发气胸、脓胸;痰培养可发现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。

  (2)克雷白杆菌肺炎 多见于年老体弱者,起病急骤,中毒症状重,咳棕色胶冻样痰;严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等;X线表现为肺叶实变,其中有蜂窝状透亮区,叶间隙下坠,痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。

  (3)其他革兰阴性杆菌肺炎多发生于年老体弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者,常为院内获得性感染。通过临床观察和细菌学检查,鉴别诊断一般不难。

  (4)病毒、支原体等引起的肺炎病情较轻,白细胞常无明显增加。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。

  3.肺癌 患者年龄多较大,起病缓慢,常有刺激性咳嗽和少量咯血,无明显全身中毒症状,血自细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散,或暂时消散后又复出现者,应密切随访,必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等,以免贻误诊断。

  4.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

  5.其他肺炎 伴剧烈的胸痛时,应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状,应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

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