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2018年卫生资格《妇产科主治医师》考试讲义(2)

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  2018年卫生资格《妇产科主治医师》考试讲义(2)

  妊娠生理

  第一节 受精与着床

  (1)精子获能的主要部位是子宫和输卵管

  (2)卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精

  (3)受精发生在排卵后12小时内

  (4)受精过程需24小时

  (5)已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始

  (6)卵原核与精原核融合—受精完成

  卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6~7日→着床。

  一、着床必须具备的条件:

  1.透明带消失

  2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞

  3.囊胚和子宫内膜同步发育

  4.有足够数量的孕酮。

  二、受精卵着床后,内膜发生蜕膜变,按蜕膜与受精卵的部位关系,将蜕膜分为:

  1.底蜕膜:胎盘的母体部分。

  2.包蜕膜:覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大,使包蜕膜和真蜕膜相贴近,宫腔消失。

  3.真蜕膜(壁蜕膜):指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。

  第二节 胎儿附属物的形成及其功能

  胎儿附属物:胎盘、胎膜、脐带和羊水。

  一、胎盘的形成

  胎盘由羊膜、叶状绒毛膜(也称丛密绒毛膜)和底蜕膜构成。

  1.羊膜

  构成胎盘的胎儿部分,是胎盘的最内层。

  2.叶状绒毛膜

  构成胎盘的胎儿部分,是胎盘的主要部分。在受精后第3周,绒毛内血管形成,建立胎儿胎盘循环。

  母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。

  绒毛组织结构:足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成,滋养层的内层为基底膜,有胎盘屏障作用。

  3.底蜕膜

  构成胎盘的母体部分。

  二、胎盘的功能

  胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。

  (一)血管合体膜:

  1.合体滋养细胞

  2.合体滋养细胞基底膜

  3.绒毛间质

  4.毛细血管基底膜

  5.毛细血管内皮细胞。

  (二)胎盘功能:

  1.气体交换

  2.营养物质供应

  3.排除胎儿代谢产物

  4.防御功能

  5.合成功能

  1.气体交换

  O2及CO2简单扩散进行交换,CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右,故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

  2.营养物质供应

  替代胎儿消化系统的功能。

  (1)葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘

  (2)氨基酸——主动运输——通过胎盘

  (3)电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘

  (4)胎盘中多种酶,如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。

  3.排除胎儿代谢产物

  替代胎儿泌尿系统的功能

  胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,经胎盘由母体排出体外。

  4.防御功能

  胎盘的屏障作用有限。

  (1)各种病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒等)可通过胎盘。

  (2)小分子量药物通过胎盘影响胎儿,致畸甚至死亡。

  (3)细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶,感染胎儿。

  (4)母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

  5.合成功能

  合成激素(蛋白激素和甾体激素)和酶。

  A.蛋白激素:HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。

  甾体激素:雌激素、孕激素。

  B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

  (1)绒毛膜促性腺激素(HCG):合体滋养细胞——妊娠8~10周血清达最高峰——持续1~2周后下降——产后2周内消失。

  HCG在受精后10日左右即可用放免测定法(RIA)自母体血清中测出,诊断早孕最敏感方法之一。

  HCG的主要功能有:

  ①作用于月经黄体,延长黄体寿命,使其成为妊娠黄体。

  ②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。

  ③与绝经期促性腺激素(HMG)合用诱发排卵。

  (2)胎盘生乳素(HPL):由合体滋养细胞产生。于妊娠5~6周用放免法在母血中测出,并维持至分娩。

  HPL的主要功能有:

  ①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡,促进腺泡发育,为产后泌乳作准备;

  ②促胰岛素生成,增加蛋白质合成;

  ③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度,成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。

  (3)雌激素:来自胎盘及卵巢。

  妊娠早期,黄体→雌二醇、雌酮。

  ①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。

  ②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生,是胎盘合成雌三醇的主要来源。

  (4)孕激素:妊娠早期由妊娠黄体产生,妊娠8~10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。

  三、胎膜及脐带

  1.胎膜

  胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

  2.脐带

  足月胎儿脐带长30~70cm,脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。

  四、羊水

  1.羊水的来源

  (1)妊娠早期的羊水,母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。

  (2)妊娠中期后,胎儿尿液成为羊水的重要来源。

  (3)足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

  2.羊水的吸收

  约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500~700ml,脐带每小时能吸收羊水40~50ml。

  3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

  (1)母儿间的液体交换——胎盘,每小时3600ml。

  (2)母体与羊水的交换——胎膜。

  (3)羊水与胎儿的交换,通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

  4.羊水量、性状及成分

  (1)羊水量:妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。

  (2)羊水性状及成分:孕早期无色透明,晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等)和酶。

  5.羊水的功能

  (1)保护胎儿

  (2)保护母体

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