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2018年卫生资格《妇产科主治医师》考试讲义(5)
正常分娩
第一节 决定分娩的三因素
一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。
包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
(1)节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
(2)对称性：自两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
(3)极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
(4)缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
(1)骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：平均值约为12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
(5)骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。
(2)宫颈的变化
① 宫颈管消失：
②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
(3)骨盆底、阴道及会阴的变化
阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。
三、胎儿
1.胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。
(2)胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm;②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径：平均约9.5cm。
2.胎位
胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
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