A3/A4型题
1、男性，44岁。因高处坠落多发性骨折并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，骨折已处理，正接受人工呼吸道和呼气末正压机械通气治疗
<1>、为预防内源性下呼吸道感染，应采取的主要措施为
A、预防性应用广谱抗生素
B、改气管插管为气管切开
C、避免应用H2受体阻滞剂以防止胃液pH升高
D、防止呕吐
E、提高患者免疫力，如注射免疫球蛋白
【正确答案】 C
【答案解析】
正常胃液pH约为1，是无菌的，在重危患者中为预防和治疗应激性溃疡出血，常使用H2受体阻滞剂或碱性药物，pH升至4时便有大量肠道革兰阴性杆菌在胃内繁殖和定植，并逆行至口咽部，在留置胃管患者尤其容易发生这种内源性细菌易位或移居。当其吸人下呼吸道便引起医院内获得性肺炎。为此，预防医院内获得性内源性肺炎感染的重要措施之一是保持胃液酸度。
<2>、内源性医院内肺部感染致病菌的最主要来源为
A、胃肠道和口咽部定植菌
B、皮肤定植菌
C、胆道定植菌
D、会阴部定植菌
E、体癣等皮肤真菌
【正确答案】 A
【答案解析】
医院获得性肺炎的内源性感染主要来自口咽部和胃肠道定植菌。
<3>、为预防肺部感染，针对外源性感染途径，下列措施以哪一项最重要
A、严格无菌操作、器械的消毒灭菌
B、隔离
C、空气消毒
D、地板、墙壁消毒
E、吸痰
【正确答案】 A
2、男性，60岁，反复咳嗽2年，伴低热、消瘦。查体：气管左移，左上肺可闻及湿性啰音。X线胸片示左上肺多个厚壁空洞。左肺门上移
<1>、确诊的首选检查为
A、痰培养+药敏
B、胸部CT
C、结核菌素试验
D、血沉
E、痰找抗酸杆菌
【正确答案】 E
【答案解析】
X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
<2>、诊断首先考虑是
A、肺脓肿
B、癌性空洞
C、真菌性脓肿
D、慢性纤维空洞型肺结核
E、阿米巴肺脓肿
【正确答案】 D
【答案解析】
结核中毒症状、多发后壁空洞、肺叶收缩，应考虑慢纤洞的诊断。癌性空洞以单发多见，且应有团块状阴影。
3、男性，49岁。发热、咳嗽近2周，痰少，色偶黄，伴胸闷，有鹅口疮。使用抗生素，病势恶化。2天来出现咯血就诊，多为满口鲜血，每日约50ml，体检：右上肺叩浊，呼吸音低，闻及湿啰音。X线胸片示右肺上叶实变伴空洞形成，空洞直径约2.5cm，洞壁光整，未见液平，血常规：白细胞减少。
<1>、上述检查仍不能确诊，下列哪项检查最有助于明确诊断
A、CT
B、经皮肺穿刺活检
C、纤维支气管镜检查
D、MRI
E、彩色超声显像
【正确答案】 A
<2>、对本例诊断最简便有用的检验标本是
A、痰
B、防污染样本、毛刷采样标本
C、经气管吸引标本
D、支气管肺泡灌洗液
E、经支气管肺活检标本
【正确答案】 A
<3>、本例最可能的诊断是
A、真菌性肺炎伴脓肿形成
B、肺脓肿
C、肺癌伴癌性空洞
D、肺囊肿继发感染
E、肺结核
【正确答案】 A
4、男性，54岁。右上肺癌患者，在住院化学治疗期间渐起右下肢肿胀，疼痛。Doppler超声检查提示深静脉炎。予抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率110次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压病和冠心病史
<1>、下列哪项非创伤性检查最有诊断价值
A、心电图
B、超声心动图
C、心向量图
D、CT
E、MRI
【正确答案】 D
【答案解析】
肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但是随着CT技术的发展，CT肺动脉成像(CTPA)作为无创检查，其准确性和肺动脉造影相当。
<2>、根据本病例的临床表现首选辅助诊断措施是
A、选择性肺动脉造影
B、核素肺灌注和通气扫描
C、床边心电图、床旁胸部X线片
D、CT
E、MRI
【正确答案】 C
<3>、本病例最可能的诊断是
A、肺栓塞和急性肺源性心脏病
B、急性左心衰竭
C、肺癌恶化和压迫大气道
D、窒息
E、急性心肌梗死
【正确答案】 A
5、男性，65岁，因咳嗽、咯血2个月就诊，既往慢性支气管炎病史10年，否认其他病史。吸烟40年，每日1包。X线胸片示右下肺中央型肺癌
<1>、为明确病理诊断应首先考虑的检查是
A、痰找瘤细胞
B、B超引导下经皮肺穿刺
C、CT引导下经皮肺穿刺
D、经纤维支气管镜活检
E、血液检查肺癌的肿瘤标志物
【正确答案】 D
<2>、检查结果为鳞癌，未见转移征象，欲手术切除右下叶，下列哪项检查提示患者不能进行手术治疗
A、残气量/肺总量为45%
B、FEV1为780ml
C、FEV1/FVC 70%
D、CO弥散量占预计值的69%
E、PaCO2 43mmHg
【正确答案】 B
<3>、住院过程中患者突然发热，呼吸困难，X线胸片示右下肺阻塞性肺炎，血气检查示pH 7.42，PaCO2 54mmHg，PaO2 55mmHg，即给予面罩吸氧，半小时后患者意识丧失。查体：BP120/80mmHg双瞳孔等大正圆，对光反射略迟钝。为明确诊断应首先进行的检查是
A、脑电图
B、血气分析
C、头颅CT
D、血生化+电解质
E、血培养+药敏
【正确答案】 B
6、男性，34岁。因高处坠落多发性骨折并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，骨折已处理，正接受人工呼吸道和呼气末正压机械通气治疗
<1>、为预防肺部感染，针对外源性感染途径，下列措施以哪一项最重要
A、严格无菌操作、器械的消毒灭菌
B、隔离
C、空气消毒
D、地板、墙壁消毒
E、吸痰
【正确答案】 A
<2>、内源性医院内肺部感染致病菌的最主要来源为
A、胃肠道和口咽部定植菌
B、皮肤定植菌
C、胆道定植菌
D、会阴部定植菌
E、体癣等皮肤真菌
【正确答案】 A
<3>、为预防内源性下呼吸道感染，应采取的主要措施为
A、预防性应用广谱抗生素
B、改气管插管为气管切开
C、避免应用H2受体阻滞剂以防止胃液pH升高，及试用选择性胃肠道脱污染
D、防止呕吐
E、提高患者免疫力，如注射免疫球蛋白
【正确答案】 C
【答案解析】
胃肠道是内源性感染菌的主要来源，而胃腔内细菌的逆行则是口咽部致病菌定植的重要途径。长时间机械通气过程中，医生常使用止酸剂和H2受体阻滞剂预防或治疗应激性胃溃疡，造成病人的胃液pH升高，导致胃内革兰阴性杆菌过度生长;长时间机械通气患者，由于胃肠营养方面的需要而放置胃管，会减弱食道括约肌功能，易致胃食道反流;镇静剂可抑制患者的吞咽反射和咳嗽反射。以上几种情况可使胃内容物及口咽部分泌物吸入下呼吸道，导致细菌易位移行，形成“胃肠道→口腔→下呼吸道”这样一个通道，引起VAP的发生