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2018年内科主治医师考试常规考点：自发性气胸
自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是指在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气，是较常见的胸膜腔疾病，也是内科常见的急诊之一。本病男性较多，男女之比约为5：1，多见于20～30岁的青壮年，中老年人近年也有增多的趋势。
【病因】
1.胸膜下小气肿疱(bleb)或较大的气肿疱(bulla)破裂：此种情况多见于20～40岁的瘦长体形男性，常无慢性呼吸道疾病史，过去由于常规胸片上不易发现病变，故称特发性气胸。现采用胸部CT和胸腔镜检查可发现很多病人脏层胸膜下存在气肿疱，常位于肺尖部。
2.肺气肿性大疱：多见于慢性气道阻塞性疾病时，肺泡过度充气，致肺泡破裂融合形成肺大疱，一旦邻近脏层胸膜的肺大疱破裂即可引起气胸。
3.肺结核：由于抗结核治疗的进展，肺结核导致的气胸已渐减少。但在儿童中肺结核仍是自发性气胸常见病因。
4.肺部感染：尤其是金黄色葡萄球菌性肺炎是儿童气胸最常见原因之一，其他感染性因素有肺脓肿、卡氏肺囊虫肺炎、艾滋病、肺包虫病和肺部真菌感染等。
5.肺部恶性肿瘤：如支气管肺癌和淋巴瘤等。
6.其他：包括一些少见的肺部疾病如囊性肺纤维化、弥漫性肺纤维化、结节病、先天性肺囊肿等;还包括食管等邻近器官穿孔、胸膜下子宫内膜异位症(月经性气胸)、应用正压通气、长时间使用糖皮质激素以及Marfan综合征、Ehler-Danlos综合征(皮肤弹力过度症)、家族性气胸等。 .
【病理】
根据病理生理变化，气胸可分为三种类型。
1.闭合性(单纯性)气胸：胸膜破口小，随肺萎缩而闭合，不再有空气漏人胸膜腔。胸膜腔内压力可升高，抽气后压力不再上升。
2.交通性(开放性)气胸：胸膜破口较大，或因胸膜粘连带妨碍肺脏回缩使裂口常开，气体经裂口自由进出。抽气后胸膜腔内压力很快回复至零并随呼吸上下波动。
3.张力性(高压性)气胸：破口形成单向活瓣，吸气时破口张开，空气进人胸膜腔，呼气破口关闭，气体不能排出，使胸膜腔内压明显增高。抽气至负压后，不久又恢复至正压。
【诊断】
1.症状：常在剧烈咳嗽、感染或痰栓引起支气管阻塞以及负重屏气后诱发以下症状。
(1)呼吸困难：与气胸发生的快慢、肺萎缩的程度、气胸类型和基础疾病等情况密切相关。轻者可无明显呼吸困难，重者甚至不能平卧，呈端坐呼吸。
(2)胸痛：常为突然发生的尖锐或刀割样痛，呼吸或咳嗽时加重，可伴放射痛。
(3)刺激性咳嗽：常为干咳，偶有少量血丝痰，可能来自肺破裂部位。
2.体征：气管向健侧移位;患侧胸廓饱满，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。此外，右侧气胸时肝上界下降或消失。左侧气胸时心界不易叩出，气胸量少时可听到与心脏搏动一致的劈啪音(Hammam征)。重症可出现休克，此时应警惕血气胸存在。
3.胸部x线检查：为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺萎缩的程度、有元胸膜粘连、纵隔移位和胸膜腔内有无液体等。少量气胸可拍深呼气位胸片或健侧卧位胸片，以免漏诊。如胸片上在发病不久(例如数小时)即出现胸膜腔积液者应考虑出血可能。
4.动脉血气分析：严重呼吸困难者可考虑此项检查，有助于判断病情程度和指导治疗。
5.胸腔穿刺测压：多在胸腔穿刺排气同时进行，可确定气胸类型。
6.胸腔镜检查：对于气胸持续3个月以上的慢性气胸或反复发作的复发性气胸，可通过胸腔镜窥视胸膜及肺表面情况，指导治疗。
7.其他：有条件时胸部薄层CT检查以了解胸膜下肺大疱情况。
8.鉴别诊断：
(1)急性心肌梗死：突发胸痛、呼吸困难或休克可误诊为急性心肌梗死。但心肌梗死多见于中老年病人，可有高血压：高血脂、糖尿病等易患因素，胸痛常位于胸骨后，体检心界向左扩大，心音低钝或有左心功能不全的体征。两者不能区别时应及时行床边心电图和胸片检查。
(2)急性肺梗死：病人也可出现突发呼吸困难和胸痛，但多有长期卧床、下肢或盆腔静脉炎或骨折等病史，伴有发热、咯血和紫绀等，听诊肺部可闻及湿性哕音，肺动脉瓣第二心音(P2)亢进，胸片检查示肺部楔形阴影等有助于鉴别。
(3)中央型肺癌：起病缓慢的大量气胸在胸片上可表现为肺门区块状阴影，边缘呈弧形或分叶状，有时被误诊为中央型肺癌。仔细阅读胸片气胸区无肺纹理，有助于诊断。
(4)肺大疱：局限性气胸可与肺大疱混淆，但肺大疱多缓慢起病，气急通常不十分明显，胸片上呈圆形或椭圆形，内可见细小条纹影，在肺尖或肋隔角可看到肺组织。
(5)其他疾病：如干性胸膜炎、消化性溃疡穿孔、主动脉夹层动脉瘤等可因突起胸痛、腹痛或呼吸困难与自发性气胸相混淆，应予鉴别。
【治疗】
1.一般治疗：卧床休息，必要时给予吸氧、止痛和镇咳治疗，防治便秘。开放性、张力性气胸或有继发感染时，适当应用抗生素治疗。
2.排气治疗：
(1)肺压缩<20%且无呼吸困难表现者，不需抽气，胸膜腔内气体可在2～3周内自行吸收。肺压缩>20%，或症状明显者，宜抽气治疗，大量气胸可每日或隔日抽气1次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。
(2)抽气效果不良时采用胸腔闭式引流排气，如l周左右仍不能复张者，可加用负压持续吸引，直至肺复张。也可鼓励病人作用力呼气动作，如吹气球，以促进肺复张。
(3)张力性气胸时须立即采取排气措施。紧急情况下可将消毒粗针头尾部扎一橡皮指套，末端剪一小口形成单向活瓣，甚至连此也可暂省去，直接插人胸膜腔作临时简易减压排气，以缓解症状。有条件时宜立即行胸腔闭式引流，必要时也可加用负压持续吸引。
(4)有条件时可在胸腔镜下采用电灼凝固或激光凝固治疗。也可局部喷射组织粘合剂(如碘化滑石粉等)。
3.手术治疗：经过上述积极治疗，肺仍长期不能复张，考虑有支气管胸膜瘘持续存在，或由于胸膜粘连带使胸膜破口长期不能愈合，或反复发生气胸者，可采用手术修补或烙断粘连带并行胸膜粘连术等。
4.胸膜粘连术：主要用于不能手术治疗的复发性气胸。通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下，注人粘连剂(如四环素粉针剂、无菌精制滑石粉、50%葡萄糖、普鲁卡因，也可注入支气管炎疫苗、卡介苗或纤维蛋白原等生物制剂)，产生无菌性炎症，使两层胸膜广泛粘连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。
5.并发症及其处理：
(1)血气胸：自发性气胸伴胸膜腔内出血多由于胸膜粘连带内血管撕裂所致，需紧急临床处理。在胸膜腔诊断性穿刺抽出血液后，应立即采取胸腔闭式引流，使肺尽早复张，达到止血目的，同时积极补充血容量，防止血压下降和休克。如经治疗后胸膜腔内仍出血不止或休克难以纠正者，应及早手术，结扎出血灶，修补胸膜裂口，清除积血并行胸膜粘连术。机化性血胸可择期手术行胸膜剥离。
(2)纵隔气肿和皮下气肿：多见于张力性气胸，尤其在行胸腔穿刺或闭式引流术后。单纯皮下气肿可暂不处理，但应密切观察病情变化。纵隔气肿时，吸人较高浓度的氧可以增加纵隔内氧含量，有利于气体吸收，严重者可作锁骨上窝穿刺或切开排气。
【预后】
预后与原发病、基础肺功能情况、气胸类型和有无并发症有关。无并发症者死亡率达5%～10%。即便气胸消失后，复发率也较高。