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2018年内科主治医师诊疗技术与常规-破伤风
破伤风
【诊断要点】
潜伏期1～2周，长者可达数月，潜伏期越短，病情越重。伤口越近头面部，病情也越重。
1. 临床表现
早期出现张口困难，继而牙关紧闭，苦笑面容，随后躯干及四肢肌肉呈强直性抽搐，在痉挛性抽搐间歇期间，全身肌肉仍呈紧张状态，痉挛抽搐是阵发性的，持续数秒或数分钟，间歇时间长短不一，发作后大汗淋漓，患者的神志始终是清醒的，痉挛抽搐严重者可导致窒息，反复痉挛可招致感染、高热、脑水肿、昏迷。
除典型的表现外，也可表现为局部型破伤风，痉挛只局限在咀嚼肌，颜面或身体个别肌群。也可表现为面神经、动眼神经及舌下神经麻痹的头面部破伤风。
新生儿、产科及外科型破伤风，出现症状快、预后较差。
2. 并发症
肺炎、肺不张、脑水肿、脊柱压缩性骨折或由于肌肉持久收缩而致运动障碍。
【鉴别诊断】
1. 引起张口困难的各种疾病，如咽喉、口腔疾病可引起张口困难，但不会引起全身抽搐。
2. 引起肌肉疼痛、强直的局部病变，如脊柱疾病或肢体软组织炎症，此病不会引起抽搐。
3. 各种脑炎，脑膜炎可引起抽搐，但会出现神志及脑脊液改变。
4. 马钱子中毒，可引起全身性抽搐，但间歇期肌肉则完全松驰。
5. 手足抽搐，与低血钙有关。
6. 狂犬病，肌肉痉挛主要表现在咽喉部而无全身性抽搐，有恐水症而无牙关紧闭。
【治疗原则】
1. 保持环境安静，避免各种刺激，重视全身营养的补充。
2. 伤口处理：伤口未愈者，要彻底清创，用双氧水清洗伤口，必要时局部注射5000～20000单位抗毒素。
3. 破伤风抗毒素及免疫球旦白的应用：破伤风抗毒素不论年龄、体重及伤口大小，一次给予2~10万单位破伤风马血清抗毒素，以后酌情给药，皮试有过敏者，可用脱敏治疗。
人体破伤风免疫球蛋白3000～10000单位，分次多部位肌注，此品无需皮试。新生儿为500单位。
4. 镇静剂使用：安定和鲁米那交替注射，安全用药的标准：
(1) 检查及治疗时不再出现抽搐;
(2) 患者处于浅睡眠状态;
(3) 神经系统深反射存在，浅反射迟钝。
5. 抗生素应用，青霉素及甲硝唑对破伤风杆菌有抑制作用。
6. 气管切开指征：
(1) 抽搐频繁不易控制者;
(2) 喉头痉挛;
(3) 呼吸肌持续紧张，呼吸表浅和紫绀较重;
(4) 痰液粘稠不易咳出而造成窒息者。
7. 高压氧仓对破伤风有一定疗效。
8. 反复抽搐可致高热及脑水肿，皮质激素和脱水剂可酌情应用。
【预 防】
做好卫生宣传工作，禁止旧法接生，加强劳动保护，重视伤口处理，对较深的伤口，应彻底清创。
做好百-白-破疫苗接种。
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