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2018年内科主治医师考试高频考点：急性心包炎
一、急性心包炎
(一)病因
1.急性非特异性
2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，在我国，结核仍为心包炎常见病因。
3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。
4.肿瘤：原发性、继发性。
5.代谢疾病，内分泌疾病：尿毒症、痛风。粘液性水肿。
6.物理因素：外伤、放射性。
7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
(二)病理
心包由壁层和脏层组成，正常心包腔内的约有50mL液体，在心包炎急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞，渗出液体无明显增加时，为纤维蛋白性心包炎;随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性。多为100～500mL，黄而清的渗液。
(三)临床表现
1.纤维蛋白性心包炎
(1)症状心前区疼痛为主要症状或最初表现，疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重;位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。
(2)体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，往往盖过心音较心音更接近耳边;为抓刮样，粗糙的高频音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音区别于杂音;多于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;坐位时身体前俯、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。
2.渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常血流动力学;重者则出现循环障碍或衰竭。
(1)症状呼吸困难是心包积液最突出的症状，呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白、可有发绀多因肺淤血，肺或支气管受压引起。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。尚可有心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等非特异性症状。
(2)体征①心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区;②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及;③心音低而遥远;④在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音以及语颤增强，称Ewart征⑤脉搏可正常、减弱或出现奇脉。⑥大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉的怒张、肝大、皮下水肿;⑦Rotch征：胸骨右缘3-6肋间出现实音。
3.心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如渗液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
(1)颈静脉怒张静脉压显著升高。
(2)动脉压下降收缩压下降，而舒张压不变，脉压变小，伴明显心动过速;严重时心排血量降低，可发生休克。
(3)奇脉只有与大量心包积液的其他体征同时存在，奇脉对心脏压塞的诊断才有价值。(何为奇脉，何为Beck三联征)。
(四)主要病因类型
1.急性非特异性心包炎可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，临床特征为：剧烈胸痛、发热、心包摩擦音是最重要体征;有心包积液但很少发生严重心脏压塞;化验检查常有白细胞总数增加，血沉增快;X线示50%～90%患者有心影增大;早期就诊可记录到心电图ST段抬高。
无特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、镇痛药等;糖皮质激素能有效控制症状。
2.结核性心包炎在我国结核是心包类常见病因。临床表现除结核病的全身反应外，可有心包炎及心脏受压症状。患者有长期低热、疲乏、体重减轻及心包积液体征等，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包渗液大量或中等，为浆液纤维蛋白性或血性，早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要，糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善有一定的作用。
3.肿瘤性心包炎心包原发肿瘤主要是间皮瘤，但以转移性肿瘤多见。临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等;积液多为血性，通常无明显胸痛，渗液抽出后又迅速产生，可引起心脏压塞。
凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎可能，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断。治疗包括去除原发病外，心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。
4.心脏损伤后综合征可发生在急性心梗后，心脏直视和非直视手术后，临床表现，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等。可发展为心脏压塞。本病有自限性，一般只需休息及对症治疗;糖皮质激素对消除症状甚为有效;如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。机制多为心脏损伤后引起的自身免疫反应。
5.化脓性心包炎主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌，肺炎球菌等。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。
心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。
(五)诊断和鉴别诊断
根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎诊断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。