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2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎
结核性胸膜炎([tuberculous pleurisy]是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症，是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。
【病因】
引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有三种：
1.结核杆菌经淋巴管到达胸膜;
2.胸膜下结核病灶直接波及胸膜;
3.经血行播散至胸膜。
【病理】
早期表现为胸膜充血、毛细血管通透性增加、白细胞和淋巴细胞浸润、胸膜表面有纤维素样物质渗出，随后可出现浆液渗出。典型者胸膜上可有结核结节形成。肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶感染胸膜可引起结核性脓胸。
【诊断】
1.症状;多急性起病，类似于急性肺炎;也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为尖锐的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，故称干性胸膜炎。
随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。胸痛逐渐减轻，患者感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸水基本吸收后又可出现胸痛。
结核性脓胸急性起病者毒性症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则咳出大量脓“痰”(即脓胸液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。
2.体征：早期体征不明显，忠侧胸部可有局部压痛及呼吸音减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸膜腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。结核性脓胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋间隙变窄。
3.胸部x线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝;积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶间积液、包裹性积液需侧位胸片证实。
4.超声波检查：可以准确地判断有无胸膜腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。
5.胸液实验室检查：结核性胸膜炎胸液一般呈草黄色，也可呈血性。化验检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸液经涂片或集菌较难找到结核杆菌，结核杆菌培养的阳性率也不高，约30%。可试用PCR技术检测，但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸液乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。
6.胸膜活检：如发现结核性肉芽肿可助确诊。
7.其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。
8.鉴别诊断：
(1)细菌性肺炎：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，肺部叩诊浊音，胸部x线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征，痰培养可发现病原菌，常规抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。
(2)癌性胸膜腔积液：当患者年龄在40岁以上且结核中毒症状不明显时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸水增长快，反复胸穿刺抽液而胸水仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。
(3)其他：干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。
【治疗】
1.一般治疗：有发热等结核中毒症状时卧床休息;胸痛明显者可给予镇痛剂。
2.抗结核药物治疗：参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。
3.胸腔穿刺抽液：可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液2～3次.每次抽液量不要超过1000ml，直至胸液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。
4.肾上腺糖皮质激素，具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收的作用，对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、陶液渗出较多时，在抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素，如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消除、胸液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。
5.结核性脓胸的治疗;单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，采取反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼加400～600mg或链霉素O.5-1g，脓腔可望缩小乃至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能者，在有效的抗结核治疗基础上应作手术治疗。通常，只作脓腔切除术，如病侧肺严重毁损或有支气管狭窄估计肺不能复张者，可将胸膜连同肺叶或全肺一并切除。若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。
【预后】
结核性胸膜炎如能得到及时正规的抗结核治疗胸水可迅速吸收，预后良好。治疗不当者，可遗留胸膜增厚或包裹性积液。