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内科主治医师2018年《传染病学》诊疗技术与常规：伤寒与副伤寒
一、伤 寒
【 诊断要点 】
1. 流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。
2. 临床表现：潜伏期多为1～2周(3～60日)。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。
(1) 初期：相当于病程第1周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在5～7日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。
(2) 极期：病程的第2～3周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。
1) 高热：稽留热为典型的热型，常持续2周左右，39～40℃。
2) 消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。
3) 相对缓脉。
4) 脾脏肿大，也可发现肝大。
5) 意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。
6) 玫瑰疹：约于第3病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约1周消退。
7) 缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。
8) 恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。
3. 临床类型：本病可有下列各型
(1) 轻型。
(2) 暴发型(重型)。
(3) 迁延型。
(4) 逍遥型。
(5) 顿挫型。
(6) 小儿伤寒。
(7) 老年伤寒。
(8) 妊娠伤寒。
4. 复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。
5. 实验室检查
(1) 一般检查
1) 血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。
2) 尿：高热病人可有轻度蛋白尿。
3) 粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。
(2) 细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。
1) 血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第1～2周阳性率可达70～90%。
2) 骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90%。
(3)血清凝集试验(肥达反应)：本试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可达70～90%。约10～30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。
有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。
【 鉴别诊断 】
本病早期(第1周以内)应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期(第2周)以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视。病人按消化道传染病隔离，注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无渣饮食,少量多餐。退热后2周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5～10mg，每日1次，至症状改善即停。
2. 病原治疗：
(1) 喹诺酮类：可选用氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)、诺氟沙星(氟哌酸);
(2) 氯霉素：注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。对耐氯霉素的伤寒，可选用喹诺酮类药物;
(3) 头孢菌素类：其是第三代头孢菌素中的头孢曲松(头孢三嗪)、头孢哌酮、头孢他啶等;
(4) 复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)。
3. 并发症的治疗
(1) 肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。
(2) 其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至DIC等，应按相应疾病的方法处理。
4. 慢性带菌者的治疗：慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为合并胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时进行胆囊切除术，才能获得较好的效果。药物可选用氨苄西林3～6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。
【 预 防 】
1. 一般措施： 对急性期伤寒患者隔离，排泄物作无害化处理。对恢复期患者，在病后1、3、6及12个月做大便伤寒培养，发现带菌及时处理。对恢复期及慢性带菌者作抗菌等治疗，并应追查随访一年。搞好三管(管粪、管水、管饮食)，一灭(灭苍蝇)。个人做到不饮生水，饭前洗手。
2. 预防接种：易感人群皮下注射三联疫苗，成人第1次注射0.5ml，第2、3次各注射1ml，每次间隔1周。保护期可达2～3年，保护率可达70%。
二、副 伤 寒
副伤寒的病原学，临床特点及防治措施多与伤寒类似，所不同处且需加注意点如下：
1. 肥达反应“0”抗体较弱，参考意义不大。“H”抗体较强。可作为诊断指标。但副伤寒甲、乙可有回忆反应，而副伤寒丙因不作疫苗注射，故出现回忆反应机会较少;
2. 副伤寒乙易成为慢性胆囊炎或带菌者,故发病数较多;
3. 对人体致病产生的临床类型，三者均以肠炎型多于伤寒及败血型;
4. 治疗方法依临床型而不同，肠炎型给抗菌药3～5日即可，而肠外侵袭的伤寒型、败血症型则需按10～14日长疗程治疗;
5. 副伤寒引起肠出血或肠穿孔者较伤寒为少，但肠外并发症和骨髓炎、肝炎、体腔脓肿却反而常见。
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